Formulir Pelaporan Pelanggaran

Pelapor :
InstitusiPerorangan

Informasi :
Nama Samaran/AnonimNama Sebenarnya

Nama Anda / Nama Samaran / Anonim (ketik Anonim) * :

Komunikasi *
Waktu yang paling tepat untuk berkomunikasi dengan saudara :

Cara paling tepat berkomunikasi dengan Anda * :
Telepon / HPTatap MukaEmailSuratKotak PosLainnya

Laporan Pelanggaran

Pelanggaran apa yang hendak Anda laporkan * :
---KorupsiKecuranganKetidakjujuranPerbuatan melanggar hukum(termasuk namun tidak terbatas pada pencurian, penggunaan kekerasan terhadap karyawan atau pimpinan, pemerasan, penggunaan narkoba, perbuatan yang mengandung unsur tindak pidana lainnya)Pelanggaran ketentuan perpajakan atau peraturan perundang-undangan lainnya(termasuk namun tidak terbatas pada lingkungan hidup, mark-up, under invoice,ketenagakerjaan, dll)Perbuatan yang membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja, atau membahayakan keamanan PerusahaanPerbuatan yang dapat menimbulkan kerugian finansial atau non-finansial terhadap Perusahaan atau merugikan kepentingan PerusahaanPelanggaran prosedur operasi standar (SOP) Perusahaan, terutama terkait dengan pengadaan barang dan jasa, pemberian manfaat dan remunerasi.Lainnya

Apakah Anda memiliki kecurigaan yang serius atau kepastian :
KecurigaanKepastian

Kapan hal tersebut terjadi * :

Dimana hal tersebut terjadi * :

Menurut pendapat Anda siapa sajakah yang terlibat * :

Menurut Anda apakah pelanggaran tersebut akan berulang kembali?

Tindakan / Bentuk Pelanggaran
Uraikan bentuk pelanggaran yang ingin dilaporkan *:

Apakah Anda mengetahui ada orang lain yang mengetahui hal ini, tetapi tidak terlibat?
Tidak TahuTidakYa

Apakah Anda memiliki bukti fisik yang dapat disertakan? *
Tidak, kenapa?Ya, dan akibatnya

Khusus pelapor dari pegawai PJB, sudahkah Anda melaporkan hal ini kepada atasan langsung pada unit Anda bekerja?
Tidak, kenapa?Ya, dan akibatnya

Informasi / Data Tambahan

Jenis file yang dapa diunggah : JPG, PNG, PDF (Maksimal berukuran 1Mb)